Bệnh nhân tổn thương não vì nhân viên y tế quên nối oxy vào máy ECMO
Một bệnh nhân nam ngoài 70 tuổi đang hôn mê sâu và bị tổn thương não nghiêm trọng sau khi hệ thống ECMO vận hành trong khoảng 20 phút mà không được cấp oxy do nhân viên y tế quên nối lại dây dẫn.
Lãnh đạo Bệnh viện Đa khoa tỉnh Tottori ngày 1/9 công khai xin lỗi gia đình bệnh nhân sau sự cố y khoa xảy ra trong quá trình điều trị. Theo Asahi Shimbun, một kỹ thuật viên của bệnh viện đã không nối lại dây cấp dưỡng khí vào hệ thống tim phổi nhân tạo ECMO, khiến người bệnh rơi vào tình trạng thiếu oxy nghiêm trọng.
Tại cuộc họp báo, Giám đốc bệnh viện Hiroki Chizumi thừa nhận sai sót trong thao tác của kỹ thuật viên là nguyên nhân trực tiếp dẫn đến sự cố. Ông cũng cho biết bệnh viện chưa có quy trình kiểm tra chéo giữa các nhân sự khi vận hành thiết bị, đồng thời cam kết thành lập hội đồng điều tra để làm rõ vụ việc và chịu trách nhiệm trước gia đình bệnh nhân.
Người bệnh là một nhân viên văn phòng ngoài 70 tuổi, cư trú tại tỉnh Kanagawa. Ông phát bệnh trong thời gian đi du lịch tại Tottori và hiện vẫn đang hôn mê sâu.
ECMO vận hành 20 phút nhưng không được cấp oxy
Sự cố xảy ra ngày 11/8, khi kíp điều trị chuyển bệnh nhân từ khoa Hồi sức Cấp cứu đến phòng can thiệp tim mạch để thực hiện thủ thuật hút lượng dịch máu tích tụ quanh màng tim.
Do cần bảo đảm an toàn trong quá trình di chuyển, một kỹ thuật viên nam ngoài 30 tuổi đã khóa van của bình khí nén di động. Tuy nhiên, sau khi đến phòng can thiệp, người này quên nối lại ống dẫn khí vào màng trao đổi oxy của hệ thống ECMO.

Màng trao đổi oxy là bộ phận có chức năng tương tự phổi, giúp loại bỏ carbon dioxide và bổ sung oxy trực tiếp vào dòng máu. Vì dây dẫn chưa được kết nối trở lại, hệ thống ECMO tiếp tục hoạt động trong khoảng 20 phút nhưng không cung cấp oxy cho bệnh nhân.
Trong khoảng thời gian này, thiết bị đã phát cảnh báo về tình trạng nồng độ oxy trong máu giảm tổng cộng 4 lần. Tuy nhiên, kỹ thuật viên không xử lý cảnh báo do "đinh ninh bản thân nối dây rồi".
Một bác sĩ khác sau đó phát hiện sự cố và lập tức tiến hành các biện pháp cấp cứu. Tuy nhiên, kết quả chẩn đoán ngày 12/8 cho thấy bệnh nhân đã bị phù não diện rộng. Hiện người bệnh vẫn trong tình trạng hôn mê sâu.
Bệnh nhân được hỗ trợ ECMO trước khi xảy ra sự cố
Trước đó, ngày 9/8, bệnh nhân nhập viện cấp cứu trong tình trạng đau tức ngực dữ dội. Qua kiểm tra, các bác sĩ xác định ông bị tắc nghẽn mạch vành nuôi tim, dẫn đến nhồi máu cơ tim, đồng thời phải sử dụng máy thở xâm lấn.

Khi tình trạng hô hấp tiếp tục diễn biến xấu, ê-kíp điều trị quyết định sử dụng ECMO nhằm hỗ trợ chức năng tim và phổi, duy trì quá trình trao đổi khí và tuần hoàn cho người bệnh.
Ba ngày sau, trong quá trình chuyển bệnh nhân để thực hiện can thiệp, sự cố xảy ra tại khâu cấp oxy cho hệ thống ECMO. Việc thiết bị hoạt động mà không được cung cấp oxy trong khoảng 20 phút sau đó dẫn đến tình trạng thiếu oxy nghiêm trọng và tổn thương não.
Lãnh đạo Bệnh viện Đa khoa tỉnh Tottori cho biết sẽ điều tra toàn diện vụ việc, trong đó tập trung vào quy trình vận hành ECMO và cơ chế kiểm tra, giám sát khi nhân viên thực hiện các thao tác liên quan đến thiết bị. Sự cố cũng đặt ra yêu cầu tăng cường các bước kiểm tra chéo nhằm hạn chế nguy cơ sai sót trong quá trình sử dụng những hệ thống hỗ trợ sự sống phức tạp.
Hoàng Anh
Theo Tạp chí Sở hữu trí tuệ & Sáng tạo (Đăng: 08:45, 05/09/2026)
