Những trường hợp tự đi khám, chữa bệnh trái tuyến được hưởng 100% BHYT từ 1/7
Luật BHYT năm 2024 mở rộng quyền lợi cho người đi khám chữa bệnh không đúng nơi đăng ký ban đầu, tức là đi khám trái tuyến, vượt cấp, nhưng vẫn được thanh toán 100% chi phí trong một số trường hợp.
Ngày 30/06/2025, Vietnamnet đưa tin "Những trường hợp tự đi khám, chữa bệnh trái tuyến được hưởng 100% BHYT từ 1/7". Nội dung chính như sau:
Điểm 4, Khoản 17, Điều 1 Luật BHYT mới (có hiệu lực từ 1/7) quy định những người tham gia BHYT tự đi khám chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký ban đầu, không đúng quy định về chuyển người bệnh quy định (còn gọi là tự đi khám chữa bệnh trái tuyến, vượt cấp), được quỹ BHYT thanh toán 100% mức hưởng trong một số trường hợp:
- Khám chữa bệnh tại cơ sở cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu trong trường hợp chẩn đoán xác định, điều trị một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.
- Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn, người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu.
- Khám chữa bệnh tại cơ sở cấp ban đầu.
- Khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở cấp cơ bản.
- Khám chữa bệnh tại cơ sở cấp cơ bản, cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện.
- Khám, chữa bệnh nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh.
- Khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào trong trường hợp cấp cứu.
Bộ Y tế hiện quy định người dân mắc 62 bệnh hiểm nghèo, bệnh hiếm, cần phẫu thuật hoặc kỹ thuật cao được lên thẳng bệnh viện cấp chuyên sâu để khám, điều trị mà không cần làm thủ tục chuyển cơ sở khám chữa bệnh (trước đây gọi là chuyển tuyến).
Trong danh sách, nhiều nhất là các bệnh lý về u ác tính, rối loạn chuyển hóa, dị tật bẩm sinh... Ví dụ, người mắc bệnh u ác tụy (mã C25), u ác tuyến ức (C37), u ác của mãng não (C70), u ác của não (C71), đái tháo đường sơ sinh (P70.2)... được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh. Bệnh nhân suy tim đã có kết luận chẩn đoán giai đoạn 3, giai đoạn 4 cũng được lên thẳng cấp chuyên sâu...
Tuy nhiên, không phải cứ được chẩn đoán mắc bất kỳ bệnh lý u ác tính (ung thư) nào cũng được hưởng chính sách này. Theo đó, người mắc các bệnh trong nhóm u ác tính (có mã từ C00 đến C97) có đủ 2 điều kiện sau đây sẽ được lên thẳng cấp chuyên sâu mà không cần làm thủ tục chuyển tuyến theo quy định (còn gọi là vượt tuyến):
- Người dưới 18 tuổi.
- Không áp dụng đối với trường hợp đã được chẩn đoán xác định nhưng không có chỉ định điều trị đặc hiệu.
- Với bệnh lý đái tháo đường, bệnh nhân để được lên thẳng cấp chuyên sâu phải đáp ứng một số điều kiện: Người bệnh phụ thuộc insuline (mã E10.7) có biến chứng loét bàn chân độ 2 hoặc có bệnh thận mạn giai đoạn 3 trở lên hoặc có ít nhất 2 trong số các biến chứng: tim mạch, mắt, thần kinh, mạch máu. Bệnh nhân không phụ thuộc insuline (mã E11.7) có biến chứng loét bàn chân độ 2 hoặc có bệnh thận mạn giai đoạn 3 trở lên.
Bà Trần Thị Trang, Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm y tế (Bộ Y tế), cho biết Bộ đang rà soát để bổ sung một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo vào danh mục này.
Theo bà Trang, các bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo này phải "xứng đáng được vượt lên cấp cao hơn ngay từ đầu, bảo đảm người dân được chữa bệnh kịp thời", đáp ứng nhu cầu thực tiễn.
Một số cơ sở y tế cũng phản ánh một số mặt bệnh trong danh mục này ở cấp trước đó (như cấp cơ bản, ban đầu) có thể điều trị được, cơ quan soạn thảo sẽ cân đối, điều chỉnh, mục tiêu là tránh quá tải hoặc dồn bệnh nhân lên tuyến trên, cũng như bảo đảm cân đối sử dụng Quỹ BHYT.
Hiện hệ thống khám chữa bệnh Việt Nam được chia thành 3 cấp: ban đầu (thường là trạm y tế xã, phòng khám đa khoa), cơ bản (bệnh viện tuyến huyện, chuyên ngành tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa tỉnh, một số bệnh viện trung ương), chuyên sâu (phần lớn là bệnh viện đa khoa/chuyên khoa tuyến trung ương, một số bệnh viện đa khoa hoặc chuyên khoa cấp tỉnh).
Trước đó tuổi trẻ đưa tin "Từ 1-7, trường hợp nào tự đi khám chữa bệnh trái tuyến được hưởng 100% bảo hiểm y tế?". Nội dung chính như sau:
Khu vực thanh toán bảo hiểm y tế Bệnh viện Thanh Nhàn (Hà Nội) - Ảnh minh họa: NAM TRẦN
Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) sửa đổi quy định rõ những trường hợp đặc biệt mà người dân sẽ được thanh toán 100% mức hưởng BHYT.
Trường hợp nào trái tuyến vẫn được hưởng tối đa mức chi trả?
Cụ thể, một số trường hợp tự đi khám chữa bệnh trái tuyến được hưởng 100% mức hưởng. (Trong đó, mức hưởng là 100%, 95% hoặc 80% chi phí khám chữa bệnh tùy theo mức hưởng quy định trên thẻ BHYT của người tham gia. 100% mức hưởng không đồng nghĩa với 100% mức chi phí - PV):
- Khám chữa bệnh tại cơ sở tuyến cơ bản hoặc chuyên sâu được chẩn đoán xác định để điều trị một số bệnh hiểm nghèo, bệnh hiếm, cần phẫu thuật hoặc kỹ thuật cao theo quy định của Bộ Y tế. (Danh mục bệnh đã được Bộ Y tế ban hành).
Từ 1-7, đóng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục có thêm nhiều quyền lợi gì?Trẻ em và học sinh chưa có căn cước công dân, VNeID, sử dụng thẻ bảo hiểm y tế thế nào?
- Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi điều trị nội trú tại tuyến chuyên sâu.
- Khám chữa bệnh tại cơ sở cấp ban đầu, nội trú tại cấp cơ bản.
- Các cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản, cấp chuyên sâu mà trước ngày 1-1-2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện.
- Khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 1-1-2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh.
Ngoài ra, một trong những thay đổi nổi bật là quy định về các nhóm đối tượng được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT.
Trong đó có các lực lượng vũ trang như sĩ quan, hạ sĩ quan, học viên trong quân đội và công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu; dân quân thường trực; người có công với cách mạng và cựu chiến binh; trẻ em dưới 6 tuổi; thân nhân liệt sĩ và người có công nuôi dưỡng liệt sĩ.
Đáng chú ý, người dân thuộc hộ nghèo, người dân tộc thiểu số sinh sống tại vùng đặc biệt khó khăn, xã đảo, huyện đảo... cũng nằm trong danh sách được hưởng toàn bộ chi phí khám chữa bệnh.
Ngoài ra, những người đang hưởng trợ cấp xã hội hằng tháng, người từ 75 tuổi trở lên đang nhận trợ cấp tuất, hoặc người từ 70 đến dưới 75 tuổi thuộc hộ cận nghèo cũng được mở rộng quyền lợi BHYT đáng kể.
Dưới 351.000 đồng/lần khám, người bệnh không cần đồng chi trả
Luật BHYT sửa đổi còn quy định rõ những trường hợp đặc biệt mà người dân sẽ được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí, bao gồm:
- Chi phí khám chữa bệnh một lần thấp hơn mức Chính phủ quy định.
Theo đó, mức chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh được hưởng 100% BHYT là mức thấp hơn 15% mức lương cơ sở (Mức lương cơ sở từ hiện hành là 2.340.000 đồng).
Do đó, người tham gia BHYT sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh trong trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 351.000 đồng.
- Khám, chữa bệnh tại cơ sở y tế thuộc cấp ban đầu gồm: Trạm y tế; cơ sở khám bệnh, chữa bệnh y học gia đình; trạm y tế quân - dân y, phòng khám quân - dân y.
Trung tâm y tế cấp huyện có hoạt động khám bệnh, chữa bệnh được cấp giấy phép hoạt động theo hình thức tổ chức là phòng khám; y tế cơ quan, đơn vị, tổ chức do bộ trưởng Bộ Y tế quy định.
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu trong quân đội, công an do bộ trưởng Bộ Quốc phòng, bộ trưởng Bộ Công an quy định. 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại phòng khám đa khoa khu vực.
- Người tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và số tiền cùng chi trả khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 lần mức lương cơ sở.
- Khám chữa bệnh cấp cứu tại bất kỳ cơ sở y tế nào.
Từ hôm nay ngừng cấp bảo hiểm y tế bản giấy, người dân cần lưu ý
Từ hôm nay, ngày 1-6, cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ không cấp thẻ bảo hiểm y tế bản giấy cho người tham gia. Thay vào đó, người dân dùng thẻ bảo hiểm y tế điện tử với sinh trắc học, tăng an toàn, hạn chế trục lợi khi khám chữa bệnh.
