Bạn đã biết những quyền lợi mà mình được hưởng sau khi đóng BHYT đủ 5 năm liên tục hay chưa, hãy cùng tìm hiểu nhé!

Ngày 9/6/2023, Thời báo Văn học Nghệ thuật đã đăng tải thông tin với tiêu đề: "Sau khi nộp BHYT 5 năm liên tục người dân được hưởng 1 quyền lợi đặc biệt: Ai cũng nên biết kẻo thiệt thòi". Nội dung cụ thể như sau:

BHYT là một thứ vô cùng quan trọng với mỗi người dân chúng ta. Tuy nhiên, có rất nhiều người chưa nắm hết được quyền lợi của mình được hưởng sau khi tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục, hãy cùng tìm hiểu xem bạn được hưởng những gì nhé! 

Điều kiện xác định tham gia BHYT 5 năm liên tục

Điều 12 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) đủ 5 năm liên tục, gián đoạn không quá 3 tháng theo quy định thì trên thẻ BHYT sẽ xác định thời gian đủ 5 năm liên tục.

Theo khoản 1 Điều 3 Quyết định 1313/QĐ-BHXH người tham gia BHYT 5 năm liên tục là người có dòng chữ "Thời điểm đủ 5 năm liên tục: Từ ngày ..../..../….." được in phía cuối Thẻ BHYT. Thông tin này giúp người tham gia BHYT và cơ sở y tế xác định được thời gian đóng BHYT.

Điều kiện để người bệ;nh hưởng BHYT 5 năm liên tục

- Có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên;Có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệ;nh, chữa bệ;nh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (tương ứng với 8.940.000 đồng).

- Số tiền cùng chi trả/chi phí đồng chi trả là khoản tiền mà người bệ;nh có bảo hiểm y tế phải cùng chi trả với cơ quan bảo hiểm xã hội theo tỷ lệ % được hưởng của loại thẻ bảo hiểm y tế. Ví dụ: Thẻ bảo hiểm y tế có mức hưởng 80% thì người bệ;nh phải đồng chi trả 20% trong tổng chi phí thuộc phạm vi thanh toán của bảo hiểm y tế.

- Đi khám chữa bệ;nh đúng tuyến.

Quyền lợi khi tham gia BHYT 5 năm liên tục

Người bệ;nh được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệ;nh, người bệ;nh khi đáp ứng đủ 3 điều kiện đã nêu ở trên.

Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn thanh toán chi phí khám bệ;nh, chữa bệ;nh đối với người bệ;nh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên như sau:

- Trường hợp người bệ;nh có số tiền cùng chi trả tại một lần hoặc nhiều lần khám bệ;nh, chữa bệ;nh tại cùng cơ sở khám bệ;nh, chữa bệ;nh đó lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì cơ sở khám bệ;nh, chữa bệ;nh không thu số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở của người bệ;nh.

Cơ sở khám bệ;nh, chữa bệ;nh có trách nhiệm cung cấp hóa đơn thu đối với số tiền cùng chi trả đủ 06 tháng lương cơ sở để người bệ;nh có căn cứ đề nghị cơ quan bảo hiểm xã hội xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó.

- Trường hợp người bệ;nh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám bệ;nh, chữa bệ;nh khác nhau hoặc tại cùng một cơ sở khám bệ;nh, chữa bệ;nh lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì người bệ;nh mang chứng từ đến cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ bảo hiểm y tế để thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở và nhận giấy xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó;

- Trường hợp người bệ;nh có số tiền cùng chi trả vượt quá 06 tháng lương cơ sở được tính từ ngày 1/1, Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệ;nh chữa bệ;nh trong phạm vi quyền lợi của người bệ;nh kể từ thời điểm người bệ;nh tham gia đủ 5 năm liên tục đến hết ngày 31/12 của năm đó.

Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm do cơ quan bảo hiểm xã hội cấp cho người đã có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở theo đề nghị của người bệ;nh. Giấy này là cơ sở để người bệ;nh được hưởng quyền lợi không cùng chi trả kể từ lần khám, chữa bệ;nh kế tiếp cho đến hết năm.

Thủ tục hưởng BHYT 5 năm liên tục

Theo Thông báo 2298/TB-BHXH ngày 14/11/2018, người có đủ điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục phải chuẩn bị 01 bộ hồ sơ gồm: Thẻ BHYT; Giấy tờ tùy thân có ảnh (bản sao); Hóa đơn, chứng từ thanh toán viện phí (bản chính).

Người bệ;nh nộp hồ sơ (bao gồm các giấy tờ nêu trên) tại cơ quan Bảo hiểm xã hội nơi tham gia BHYT để được giải quyết.

Tiếp đó, báo Người Lao động cũng đã đăng tải thông tin với tiêu đề: "Quyền lợi khi tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục". Nội dung cụ thể như sau:

Hiện nay, nhiều đơn vị và người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) vẫn đang loay hoay trong cách tính thế nào là tham gia BHYT 5 năm liên tục, phương pháp tính cũng như các quyền lợi được hưởng. Vì vậy, bài viết này xin cung cấp cho mọi người những thông tin cơ bản về thời điểm đủ 5 năm liên tục là gì?, cách tính toán cũng như quyền lợi mà mọi người được hưởng khi tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục như sau:

 Thời điểm đủ 5 năm liên tục là gì?

Thời điểm đủ 5 năm liên tục là thời gian mà người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng các quyền ưu tiên tương ứng, tuy nhiên, thời gian này không phải là thời hạn có giá trị sử dụng của BHYT như nhiều người vẫn tưởng.

Thời hạn đủ 5 năm liên tục chỉ là căn cứ để xác lập các quyền ưu tiên đối với người tham gia BHYT. Hiểu được thời điểm đủ 5 năm liên tục là gì? chúng ta cùng tìm hiểu về các quy định pháp luật có liên quan đến cách ghi nhận, xác định thông tin này ở trong các phần tiếp theo của bài viết này.

Thời điểm đủ 5 năm liên tục được ghi nhận trong thẻ BHYT như thế nào?

Khoản 1 Điều 3 Quyết định 1313/QĐ-BHXH nêu rõ, người tham gia BHYT 5 năm liên tục là người có dòng chữ "Thời điểm đủ 05 năm liên tục: Từ ngày …./…./….." được in phía cuối thẻ BHYT, giúp người tham gia BHYT và cơ sở y tế xác định được thời gian đóng BHYT.

Cách tính thời điểm đóng BHYT đủ 5 năm liên tục

Khoản 5 Điều 12 Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật BHYT quy định thời gian 5 năm liên tục là thời gian sử dụng ghi trên BHYT lần sau nối tiếp lần trước, trường hợp gián đoạn tối đa không được quá 3 tháng.

Đồng thời, ngày 22-11-2018, BHXH Việt Nam cũng có Công văn số 238/BHXH-CNTT hướng dẫn việc cấp đổi thẻ BHYT có sai sót thông tin về thời gian tham gia liên tục, cụ thể: Cơ quan BHXH thực hiện việc đổi thẻ BHYT ngay trong ngày làm việc khi đơn vị quản lý đối tượng hoặc người tham gia BHYT đến làm thủ tục cấp đổi thẻ BHYT do sai thông tin về thời gian tham gia BHYT. Trường hợp thẻ BHYT ghi thời điểm 5 năm liên tục không đúng, đề nghị liên hệ trực tiếp với cơ quan BHXH nơi cấp thẻ hoặc đơn vị đang công tác để được đổi lại thẻ theo quy định.

Quyền lợi khi tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục

Căn cứ theo Điểm c, Khoản 1, Điều 22 Luật BHYT sửa đổi bổ sung 2014 thì người tham gia BHYT sẽ được hưởng 100% chi phí khám bệ;nh, chữa bệ;nh khi đã đóng BHYT đủ 05 năm liên tục  và có "Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm".

Để hiểu được "Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm" là gì? Người tham gia nên hiểu về nguyên tắc "cùng chi trả tiền khám chữa bệ;nh". Có nghĩa là BHXH sẽ tiến hành chi trả một phần và người khám chữa bệ;nh cũng sẽ phải chi trả một phần.

Như vậy, để được cấp "Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm" người khám chữa bệ;nh cần phải thỏa mãn 2 điều kiện:

- Đã tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên.

- Có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệ;nh đúng tuyến trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (mức lương cơ sở hiện tại là 1.490.000 đồng/tháng).

Lưu ý: khi đã được cấp "Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm" thì người tham gia BHYT sẽ không phải tiếp tục áp dụng cùng  chi trả chi phí khám chữa bệ;nh đến hết năm dương lịch.

Điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục

Căn cứ điểm c khoản 1 Điều 22 Luật BHYT năm 2008, sửa đổi, bổ sung năm 2014, người bệ;nh có thẻ BHYT được hưởng quyền lợi của chế độ BHYT 5 năm liên tục khi có đủ các điều kiện sau:

1. Tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên
Tức là, trên thẻ BHYT có dòng chữ: "Thời điểm đủ 05 năm liên tục: Từ …/…/…".

Lưu ý: Nếu có thời gian gián đoạn thì chỉ được gián đoạn tối đa không quá 03 tháng.

2.Có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệ;nh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở
Hiện nay, lương cơ sở áp dụng mức 1.800.000 đồng/tháng thì số tiền cùng chi trả phải lớn hơn 6 x 1.800.000 đồng = 10.800.000 đồng.

3. Khám, chữa bệ;nh đúng tuyến
Căn cứ Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT , khám chữa bệ;nh đúng tuyến gồm các trường hợp sau:
+ Người tham gia BHYT đến khám chữa bệ;nh được ghi trên thẻ BHYT;

+ Đăng ký khám chữa bệ;nh ban đầu tại tuyến xã hoặc tuyến huyện đến khám ở các cơ sở cùng tuyến trong cùng tỉnh;

+ Cấp cứu;

+ Người tham gia BHYT được chuyển tuyến;…