Từ ngày 01/7/2025, điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục như thế nào là vấn đề đang được người dân đặc biệt quan tâm.

Ngày 17/12/2024, Tạp chí Người đưa tin đã đăng tải bài viết với tiêu đề: "Nhận BHYT 5 năm liên tục từ 01/7/2025: Những điều kiện và quyền lợi không thể bỏ qua". Nội dung cụ thể như sau:

Từ ngày 01/7/2025, điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục như thế nào?

Tại điểm d khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi 2024) quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế của người tham gia bảo hiểm y tế như sau:

Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế của người tham gia bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Điều 26 và Điều 27 của Luật này được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

…

d) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm của những lần đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại khoản 3, các điểm a, b, c, đ và e khoản 4, khoản 5 Điều này, Điều 26 và Điều 27 của Luật này lớn hơn 6 lần mức tham chiếu;

…

Theo đó, từ ngày 01/7/2025, để được hưởng BHYT 5 năm liên tục thì người tham gia bảo hiểm y tế phải đồng thời đạt đủ các điều kiện sau đây:

- Có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên;

- Có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 06 lần mức tham chiếu;

- Đi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến.

Dẫn chiếu đến khoản 9 Điều 2 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi 2024) quy định, mức tham chiếu là mức tiền do Chính phủ quyết định dùng để tính mức đóng, mức hưởng của một số trường hợp tham gia bảo hiểm y tế

Theo quy định hiện hành, tại điểm c khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi 2014) quy định về điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục như sau:

Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

…

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

...

Hiện tại, mức lương cơ sở hiện hành là 2,34 triệu đồng (theo Nghị định 73/2024/NĐ-CP). Do đó, người tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên phải có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 14,04 triệu đồng (6 tháng lương cơ sở) và khám chữa bệnh đúng tuyến sẽ được hưởng các quyền lợi BHYT 5 năm liên tục.

Những đối tượng được cấp thẻ BHYT miễn phí từ 1/1/2025

Ngày 19/10/2023, Chính phủ đã ban hành Nghị định số 75/2023/NĐ-CP theo đó từ ngày 03/12/2023 sẽ áp dụng bổ sung thêm 2 nhóm đối tượng được cấp thẻ BHYT miễn phí do Ngân sách nhà nước đóng.

Bên cạnh đó, kể từ ngày 01/7/2024, sẽ bổ sung thêm 01 đối tượng được hỗ trợ đóng BHYT căn cứ theo Luật lực lương tham gia bảo vệ an ninh, trật tự ở cơ sở.

Theo đó, các đối tượng được cấp thẻ BHYT miễn phí là những người thuộc một trong các nhóm sau đây:

- Nhóm do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng

Nhóm đối tượng được cấp thẻ BHYT miễn phí do cơ quan BHXH đóng được quy định tại Khoản 2, Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2014. Theo đó, cơ quan BHXH sẽ đóng BHYT cho 06 nhóm đối tượng gồm:

1. Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng.(1)

2. Người đang hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng do bị TNLĐ-BNN, công nhân cao su đang hưởng trợ cấp hàng tháng theo quy định của Chính phủ. (2)

3. Người lao động nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành. (3)

4. Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp BHXH hàng tháng. (4)

5. Người lao động trong thời gian nghỉ việc hưởng chế độ thai sản khi sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi. (5)

6. Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.(6)

- Nhóm do ngân sách Nhà nước đóng

Nhóm đối tượng được miễn phí cấp thẻ BHYT do Ngân sách Nhà nước (NSNN) đóng được quy định tại Khoản 3, Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2014 gồm 21 nhóm đối tượng sau:

1. Quân đội nhân nhân, Công an nhân dân, người làm công tác cơ yếu (quy định tại Điều 2 Nghị định 70/2015/NĐ-CP). (7)

2. Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hàng tháng từ NSNN. (8)

3. Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ NSNN. (9)

4. Người có công với cách mạng (quy định tại Pháp lệnh số 02/2020/UBTVQH14). (10)

5. Cựu chiến binh (quy định tại Khoản 4 Điều 3 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP). (11)

6. Người tham gia kháng chiến và bảo vệ Tổ quốc (quy định tại Khoản 5 Điều 3 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP). (12)

7. Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm. (13)

8. Trẻ em dưới 6 tuổi. (14)

9. Người thuộc diện hưởng trợ cấp, trợ giúp xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật về người cao tuổi, người khuyết tật và trợ giúp xã hội. (Sửa đổi, bổ sung tại Điểm a Khoản 1 Nghị định 75/2023/NĐ-CP). (15)

10. Người thuộc hộ gia đình nghèo theo chuẩn nghèo giai đoạn 2022-2025 (Sửa đổi, bổ sung tại Điểm b Khoản 1 Nghị định 75/2023/NĐ-CP)

10.1 Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn.

10.1 Người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn.

10.2 Người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo theo quy định của Chính phủ (16) 

11. Người được phong tặng danh hiệu nghệ nhân nhân dân (NSND), nghệ nhân ưu tú (NSUT) thuộc họ gia đình có mức thu nhập bình quân đầu người hàng tháng thấp hơn mức lương cơ sở theo quy định của Chính phủ. (17)

12. Thân nhân của liệt sĩ bao gồm: cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ, người có công nuôi liệt sĩ. (18)

13. Thân nhân của người có công, trừ các đối tượng quy định tại (18) ở trên. (19)

14. Thân nhân của quân nhân, công an nhân dân và người làm công tác cơ yếu. (20)

15. Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật về hiến ghép mô tạng. (21)

16. Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ NSNN. (22) 

17. Người phục vụ người có công với cách mạng sống ở gia đình (quy định tại Khoản 16 Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP). (23)

18. Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng theo quy định của pháp luật về BHXH. (24)

19. Vợ hoặc chồng liệt sĩ lấy chồng hoặc vợ khác đang hưởng trợ cấp hàng tháng (quy định tại điểm a khoản 10 Điều 16 Pháp lệnh số 02/2020/UBTVQH14). (25)

20. Người phục vụ người có công đang sống ở gia đình. (26)

21. Người dân các xã an toàn khu, vùng an toàn khu cách mạng trong kháng chiến chống Pháp - Mỹ hiện đang cư trú tại các xã an toàn khu cách mạng trong kháng chiến chống Pháp - Mỹ đã được cập nhật thông tin trong Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư & cư trú mà không thuộc đối tượng quy định tại các khoản 1, 2, 3 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014. (Mới bổ sung tại Nghị định 75/2023/NĐ-CP) (27)

22. Bổ sung thêm người tham gia lực lương tham gia bảo vệ an ninh, trật tự ở cơ sở từ 01/7/2024 căn cứ theo Khoản 2 Điều 32 Luật số 30/2023/QH15. Mức hỗ trợ do hội đồng nhân dân cấp tỉnh quyết định (32).

- Nhóm do người sử dụng lao động đóng

Đối tượng được cấp thẻ BHYT miễn phí do người sử dụng lao động đóng gồm có 3 nhóm đối tượng quy định tại Điểm a, b, c Khoản 13 Điều 3 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP. Cụ thể:

1. Thân nhân của công nhân, viên chức quốc phòng đang phục vụ trong Quân đội (28)

2. Thân nhân của công nhân công an đang phục vụ trong CAND. (29)

3. Thân nhân của người làm công tác khác trong tổ chức cơ yếu. (30)

Nhóm được cơ sở đào tạo đóng

1. Học viên đào tạo sĩ quan dự bị từ 03 tháng trở lên chưa tham gia BHXH, BHYT. (31)

Như vậy, từ ngày 01/01/2025 sẽ tiếp tục có 32 nhóm đối tượng được cấp thẻ BHYT khám chữa bệnh BHYT miễn phí theo quy định của Pháp Luật.

Trước đó, Thời báo VHNT đã đăng tải bài viết với tiêu đề: "Từ 1/1/2025: Người dân tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục nhận quyền lợi cao chưa từng có, đó là gì?". Nội dung cụ thể như sau:

Bảo hiểm y tế là gì?

Bảo hiểm y tế - BHYT là loại hình bảo hiểm toàn dân do cơ quan có thẩm quyền của nhà nước cung cấp cho người dân. Khi người dân tham gia BHYT sẽ được chi trả một phần hoặc toàn bộ tiền viện phí, thăm khám chữa bệnh, điều trị... Nếu như, họ không may gặp vấn đề về sức khỏe, điều này giúp giảm tải những gánh nặng về kinh tế cho người dân. Đặc biệt, từ năm 2025 khi lương cơ sở tăng lên 2,340 triệu đồng/tháng thì người dân tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục cũng được hưởng những quyền lợi mới vô cùng đặc biệt.

Bảo hiểm y tế 5 năm liên tục là gì?

Theo Điều 12 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, BHYT 5 năm liên tục là trường hợp người tham gia BHYT có thời gian đóng 05 năm liên tiếp, trong đó được phép gián đoạn tối đa 03 tháng.

Thời điểm người tham gia BHYT đủ 05 năm liên tục được ghi nhận trực tiếp trên thẻ BHYT. Theo Quyết định 1666/QĐ-BHXH về mẫu thẻ BHYT, việc ghi nhận thời gian 05 năm liên tục được quy định như sau:

- Người đã có đủ 05 năm tham gia BHYT liên tục tính đến ngày 01/01/2015 thì in từ ngày 01/01/2015.

- Từ ngày 01/01/2015 trở đi, người tham gia BHYT chưa đủ hoặc bắt đầu đủ 05 năm liên tục thì in từ ngày đầu tiên của năm thứ sáu.

Mức hưởng BHYT 5 năm liên tục

BHYT có ý nghĩa đặc biệt quan trọng trong việc giảm bớt gánh nặng tài chính cho người bệnh. Mức hưởng BHYT 5 năm liên tục được quy định thể tại điểm c khoản 1 Điều 22 Luật BHYT số 25/2008/QH12, sửa đổi bởi Luật số 46/2014/QH13 như sau:

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:...c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

Theo đó, mức hưởng BHYT 5 năm liên tục là 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng.

Để được thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh theo mức hưởng BHYT 5 năm liên tục, người bệnh phải đáp ứng đủ các điều kiện:

(1) Tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên:

Được ghi nhận thời điểm đủ điều kiện ngay trên thẻ BHYT. Tức là, trên thẻ BHYT có dòng chữ: “Thời điểm đủ 05 năm liên tục: Từ …/…/…”.Lưu ý: Nếu có thời gian gián đoạn thì chỉ được gián đoạn tối đa không quá 03 tháng.

(2) Có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở

Số tiền đồng chi trả được hiểu là khoản tiền mà người bệnh phải cùng chi trả với cơ quan BHXH theo tỷ lệ % được hưởng trên thẻ BHYT.

Hiện nay, lương cơ sở áp dụng mức 2,34 triệu đồng/tháng thì số tiền cùng chi trả phải lớn hơn 6 x 2,34 triệu đồng = 14,4 triệu đồng.

Như vậy, nếu như trước đó người dân tham BHYT đủ 5 năm liên tục chỉ được nhận số tiền là 10,8 triệu (lương cơ sở 1.800.000 nghìn đồng) thì nay người dân sẽ dược nhận số tiền là 14, 4 triệu đây là mức cao chưa từng thấy từ trước tới nay. 

(3) Khám, chữa bệnh đúng tuyến.

Căn cứ Thông báo 2298/TB-BHXH ngày 14/11/2018, hồ sơ làm thủ tục hưởng BHYT 5 năm liên tục gồm:

- Thẻ BHYT;

- Giấy tờ tùy thân có ảnh (bản sao);

- Hóa đơn, chứng từ thanh toán viện phí (bản chính).

Sau khi có đủ các giấy tờ này, người bệnh nộp hồ sơ tại cơ quan BHXH nơi tham gia BHYT để được giải quyết.

Với quy định này có thể thấy, khi đi khám, chữa bệnh, người bệnh nên lưu giữ hóa đơn, chứng từ cẩn thận để có căn cứ cho cơ quan BHXH giải quyết chế độ đảm bảo quyền lợi cho mình.