6 trường hợp không đóng BHYT vẫn được chi trả 100%, người dân cần biết kẻo lỡ mất quyền lợi
Ngừng đóng bảo hiểm y tế (BHYT) không hẳn mất quyền lợi, 6 trường hợp vẫn được tính 5 năm liên tục và hưởng chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh.
Ngày 14 tháng 9 năm 2025, báo Đời sống Pháp luật đăng tải bài viết với tiêu đề "6 trường hợp không đóng BHYT vẫn được chi trả 100%, người dân cần biết kẻo lỡ mất quyền lợi". Nội dung như sau:
Theo Luật Bảo hiểm y tế, chỉ có một số nhóm được Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả 95%-100% chi phí khám, chữa bệnh; còn lại chỉ được chi trả 80%, người bệnh cùng chi trả 20%. Tuy nhiên, người tham gia bảo hiểm y tế thuộc nhóm chỉ được chi trả 80% vẫn có thể được hưởng mức 100% nếu đáp ứng điều kiện đã tham gia bảo hiểm y tế liên tục từ 5 năm trở lên.
Cụ thể, điểm d khoản 1 Điều 22Luật Bảo hiểm y tế quy định người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh khi có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 lần mức lương cơ sở.
Như vậy, để có mức hưởng 100%, điều kiện đầu tiên là người bệnh đã tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục. Tuy nhiên, có những trường hợp tham gia gián đoạn hoặc ngừng đóng bảo hiểm y tế nhưng vẫn được tính là đang tham gia bảo hiểm y tế liên tục. Điều này được quy định tại Điều 18 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế.
Theo Nghị định 188, có 6 trường hợp người tham gia ngừng đóng bảo hiểm y tế vẫn được tính tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục, được chi trả 100% chi phí khám, chữa bệnh gồm:
- Người tham gia BHYT bị gián đoạn không quá 90 ngày.
- Người được cơ quan có thẩm quyền cử đi công tác, học tập, làm việc ở nước ngoài; hoặc là phu nhân, phu quân, con dưới 18 tuổi đi theo bố/mẹ công tác nhiệm kỳ tại cơ quan Việt Nam ở nước ngoài. Thời gian ở nước ngoài vẫn được tính vào thời gian tham gia BHYT.
- Người lao động đi làm việc ở nước ngoài theo hợp đồng hoặc theo quyết định của cơ quan nhà nước. Nếu sau khi về nước tiếp tục tham gia BHYT trong vòng 30 ngày kể từ ngày nhập cảnh, thời gian trước đó sẽ được tính nối tiếp.
- Người lao động trong giai đoạn làm thủ tục hưởng trợ cấp thất nghiệp. Thời gian đã tham gia BHYT trước đó cũng được tính liên tục, trừ khoảng thời gian từ ngày chấm dứt hợp đồng đến ngày nộp hồ sơ.
- Ba nhóm thuộc lực lượng vũ trang khi nghỉ hưu, xuất ngũ, chuyển ngành hoặc thôi việc gồm:
Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, sĩ quan công an, người làm công tác cơ yếu hưởng lương như quân nhân;
Hạ sĩ quan, binh sĩ, học viên quân đội, công an, cơ yếu đang học tập hoặc phục vụ;
Học viên đào tạo sĩ quan dự bị từ 3 tháng trở lên chưa tham gia BHXH, BHYT.
Thời gian công tác, học tập trong các lực lượng này đều được tính là thời gian tham gia BHYT. Nếu không đủ hồ sơ trực tiếp, cơ quan bảo hiểm sẽ căn cứ vào sổ BHXH, quyết định phục viên, xuất ngũ, lý lịch hoặc giấy xác nhận quá trình công tác để tính.
- Dân quân thường trực sau khi thôi thực hiện nghĩa vụ, thời gian thực hiện nghĩa vụ đó cũng được cộng dồn vào quá trình tham gia BHYT.
Chuyên trang Góc Nhìn Pháp Lý đăng tải bài viết với tiêu đề "Lưu ý: Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế năm 2025". Nội dung như sau:
Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế bao gồm:
- Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế 2008 đã được ngân sách nhà nước chi trả.
- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
- Khám sức khỏe.
- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
- Điều trị lác và tật khúc xạ của mắt đối với người từ đủ 18 tuổi trở lên.
- Sử dụng thiết bị y tế thay thế bao gồm chân giả, tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.
- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.
- Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.
- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
- Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.
(Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi, bổ sung năm 2014 và năm 2024))
Dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau khi ốm đau từ 01/7/2025
Việc tính, việc xác định điều kiện đối với từng trường hợp nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khoẻ sau khi ốm đau như sau:
- Người lao động đã nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau từ đủ 30 ngày trở lên trong một năm, trong khoảng thời gian 30 ngày kể từ ngày hết thời gian nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau mà sức khỏe chưa phục hồi thì được nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe tối đa 10 ngày trong một năm (từ ngày 01 tháng 01 đến ngày 31 tháng 12), không phụ thuộc vào thời điểm bắt đầu tham gia bảo hiểm xã hội của người lao động.
- Việc xác định thời gian nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe tối đa theo quy định tại khoản 2 Điều 46 Luật Bảo hiểm xã hội 2024 được căn cứ theo lần nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau cuối cùng trước khi nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe là ốm đau do mắc bệnh cần chữa trị dài ngày hoặc ốm đau do phải phẫu thuật hoặc ốm đau khác.
- Trường hợp người lao động đang nghỉ hằng năm, nghỉ việc riêng, nghỉ không hưởng lương theo quy định của pháp luật lao động, nghỉ hưởng nguyên lương theo pháp luật chuyên ngành khác hoặc người lao động không nghỉ việc thì không được hưởng dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau khi ốm đau.
(Điều 7 Thông tư 12/2025/TT-BNV)
