Đối tượng được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh Bảo hiểm y tế từ 1/7/2025
Theo quy định kể từ 1/7/2025, sẽ có những đối tượng sau đây được hưởng 100% chi phí khám chữ bệnh BHYT.
Ngày 10/06/2025, Thời báo VHNT đưa tin "Đối tượng được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh Bảo hiểm y tế từ 1/7/2025". nội dung chính như sau:
Bảo hiểm y tế là gì?
Căn cứ theo Khoản 1 Điều 2 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 sửa đổi, bổ sung tại Khoản 1 Điều 1 Luật BHYT 2014 giải thích khái niệm về bảo hiểm y tế (BHYT) như sau:
Bảo hiểm y tế (healthy insurance) là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật bảo hiểm y tế để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.
Mục tiêu của bảo hiểm y tế (BHYT) là giúp làm giảm gánh nặng tài chính cho người tham gia BHYT khi thăm khám chữa bệnh và tạo điều kiện thuận lợi để họ có thể tiếp cận với các dịch vụ y tế chất lượng hơn dựa trên nguyên tắc bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người cùng tham gia BHYT.
Chi phí khám chữa bệnh BHYT sẽ do Quỹ bảo hiểm y tế và người bệnh cùng chi trả.
Đối tượng được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh Bảo hiểm y tế từ 1/7/2025
Những ai được hưởng 100% BHYT từ 1/7/2025?
Các nhóm đối tượng được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh Bảo hiểm y tế từ 1/7
Cụ thể, các đối tượng quy định tại các điểm a, b, c, d, đ, e, h, i, o, r và s khoản 3, Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế năm 2024 sẽ được hưởng toàn bộ chi phí khám, chữa bệnh Bảo hiểm y tế, bao gồm:
- Lực lượng vũ trang và người hưởng chế độ như quân nhân: Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, quân nhân chuyên nghiệp đang tại ngũ trong quân đội và sĩ quan, hạ sĩ chuyên môn kỹ thuật công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như quân nhân.
- Học viên lực lượng vũ trang gồm: Hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội nhân dân đang tại ngũ; hạ sĩ quan, chiến sĩ nghĩa vụ trong công an nhân dân; học viên quân đội, học viên công an, học viên cơ yếu hưởng sinh hoạt phí là người Việt Nam; Học viên quân đội, học viên công an, học viên cơ yếu hưởng sinh hoạt phí là người nước ngoài; Học viên đào tạo sĩ quan dự bị từ 03 tháng trở lên chưa tham gia Bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm y tế.
- Dân quân thường trực.
- Người có công với cách mạng và cựu chiến binh.
- Trẻ em dưới 6 tuổi.
- Thân nhân liệt sĩ, người có công nuôi dưỡng liệt sĩ.
- Người thuộc hộ nghèo; người dân tộc thiểu số thuộc hộ cận nghèo cư trú tại xã, thôn vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi; người dân tộc thiểu số sống tại vùng kinh tế - xã hội khó khăn; người cư trú tại vùng đặc biệt khó khăn, xã đảo, huyện đảo.
- Người đang hưởng trợ cấp xã hội hằng tháng; người hưởng trợ cấp nuôi dưỡng hằng tháng theo quy định pháp luật; người hưởng trợ cấp tuất hằng tháng thuộc diện hưởng trợ cấp xã hội.
- Người từ đủ 75 tuổi trở lên hưởng trợ cấp tuất hằng tháng, người từ đủ 70 đến dưới 75 tuổi thuộc hộ cận nghèo đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng.
Một số trường hợp đặc biệt, quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí
Căn cứ điểm b, c, d, khoản 1 và khoản 5, Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế năm 2024, ngoài các nhóm đối tượng trên, Luật còn quy định những trường hợp đặc biệt được quỹ Bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí:
- Chi phí khám chữa bệnh một lần thấp hơn mức Chính phủ quy định.
- Khám, chữa bệnh tại cơ sở y tế tuyến cơ sở thuộc cấp ban đầu gồm: Trạm y tế; cơ sở khám bệnh, chữa bệnh y học gia đình; trạm y tế quân - dân y, phòng khám quân - dân y; trung tâm y tế cấp huyện có hoạt động khám bệnh, chữa bệnh được cấp giấy phép hoạt động theo hình thức tổ chức là phòng khám; y tế cơ quan, đơn vị, tổ chức do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định; cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu trong quân đội, công an do Bộ trưởng Bộ Quốc phòng, Bộ trưởng Bộ Công an quy định. 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại phòng khám đa khoa khu vực.
- Người tham gia Bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và số tiền cùng chi trả khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 lần mức lương cơ sở.
- Khám chữa bệnh cấp cứu tại bất kỳ cơ sở y tế nào.
Một số trường hợp tự đi khám, chữa bệnh trái tuyến được hưởng 100% mức hưởng
Theo điểm a, b, c, d, đ, e, h, khoản 4, Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế năm 2024 cũng mở rộng quyền lợi cho người bệnh tự đi khám, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký ban đầu nhưng vẫn được thanh toán 100% chi phí trong các trường hợp:
- Khám, chữa bệnh tại cơ sở tuyến cơ bản hoặc chuyên sâu được chẩn đoán xác định để điều trị một số bệnh hiểm nghèo, bệnh hiếm, cần phẫu thuật hoặc kỹ thuật cao theo quy định của Bộ Y tế.
- Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi điều trị nội trú tại tuyến chuyên sâu.
- Khám, chữa bệnh tại cơ sở cấp ban đầu, nội trú tại cấp cơ bản.
- Các cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản, cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện.
- Khám, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám, chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh.
Theo báo Đời sống pháp luật ngày 9/6 có bài Từ 1-7, hơn 95 triệu người Việt Nam sẽ được hưởng nhiều quyền lợi BHYT trước nay chưa từng có. Nội dung như sau:
Từ tháng 7 tới đây, những ai tham gia BHYT đủ 5 năm sẽ có thêm những quyền lợi chưa từng có từ trước đến nay. Từ 1/7/2025, nhiều nhóm đối tượng được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh BHYT Cách sử dụng BHYT trên VNeID, VssID khi đi khám bệnh từ ngày 1/6. Từ 1/7, 20 nhóm đối tượng được ngân sách Nhà nước đóng BHYT, là những ai?
BHYT 5 năm liên tục là khi người tham gia BHYT có thời gian đóng 5 năm liên tiếp, trong đó được phép gián đoạn tối đa 3 tháng.
Từ thời điểm 1/7/2025, Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) sửa đổi 2024 có hiệu lực thi hành, hàng triệu người tham gia BHYT đủ 5 năm sẽ được nhận 3 quyền lợi nổi bật.
Được hưởng BHYT 100% chi phí khám chữa bệnh trong nhiều trường hợp, kể cả trái tuyến
Một trong những điểm mới quan trọng của Luật BHYT sửa đổi là người tham gia BHYT từ 5 năm liên tục trở lên sẽ được quỹ BHYT thanh toán toàn bộ chi phí khám chữa bệnh nếu tổng số tiền cùng chi trả trong năm vượt quá 6 lần mức tham chiếu (mức do Chính phủ quy định, thay thế mức lương tối thiểu trước đây).
Người bệnh còn có thể được thanh toán 100% chi phí ngay cả khi khám trái tuyến trong các trường hợp như:
Khám tại bệnh viện chuyên sâu để chẩn đoán bệnh hiểm nghèo, bệnh hiếm, cần phẫu thuật hoặc kỹ thuật cao.
Là người dân tộc thiểu số, hộ nghèo sống tại vùng khó khăn, xã đảo, huyện đảo; khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở cấp cơ bản; cấp cứu tại bất kỳ cơ sở y tế nào; thực hiện đúng quy trình chuyển tuyến giữa các cơ sở khám chữa bệnh.
Người dân sẽ được hưởng BHYT 100% chi phí khám chữa bệnh trong nhiều trường hợp, kể cả trái tuyến
Không phải chờ 180 ngày mới được hưởng quyền lợi về dịch vụ kỹ thuật cao
Theo Luật BHYT năm 2008, người tham gia BHYT lần đầu hoặc đóng BHYT không liên tục thì thẻ BHYT có giá trị sử dụng sau 30 ngày kể từ ngày đóng; riêng quyền lợi về dịch vụ kỹ thuật cao thì có hiệu lực sau 180 ngày.
Quy định mới đã xóa bỏ thời gian chờ này.
Cụ thể, kể từ ngày 1-7, người tham gia BHYT lần đầu hoặc gián đoạn trên 90 ngày chỉ cần đợi 30 ngày để thẻ có hiệu lực - không phân biệt dịch vụ cơ bản hay kỹ thuật cao.
Đây là bước cải tiến lớn, giúp người bệnh tiếp cận nhanh hơn với các dịch vụ y tế hiện đại trong lúc nguy cấp.
Thay đổi cách tính mức cùng chi trả
Trước đây mức lương tối thiểu là cơ sở để tính phần chi phí người bệnh phải tự trả. Từ tháng 7 tới, luật mới áp dụng "mức tham chiếu", một khái niệm do Chính phủ quy định làm căn cứ tính mức đóng và hưởng BHYT, thay thế cho "mức lương tối thiểu" trước đây.
Điều này giúp chính sách BHYT trở nên linh hoạt, đồng thời khuyến khích người dân duy trì tham gia liên tục để được quỹ BHYT chi trả toàn bộ chi phí khi vượt ngưỡng 6 lần mức tham chiếu.
Điều kiện để được hưởng trọn quyền lợi BHYT
Để được hưởng đầy đủ quyền lợi 100% chi phí khám chữa bệnh từ ngày 1-7, người tham gia BHYT cần đảm bảo:
- Có thời gian tham gia BHYT liên tục từ 5 năm trở lên (gián đoạn không quá 3 tháng).
- Tổng số tiền cùng chi trả trong năm vượt quá 6 lần mức tham chiếu. Hiện tại, mức lương cơ sở hiện hành là 2,34 triệu đồng. Do đó, người tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên phải có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 14,04 triệu đồng (6 tháng lương cơ sở).
- Thực hiện khám chữa bệnh đúng tuyến, chuyển tuyến đúng quy trình hoặc thuộc các trường hợp khám trái tuyến được quy định.
4 trường hợp được bổ sung hỗ trợ mức đóng BHYT
Theo Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT năm 2024, từ ngày 01/7/2025, có 9 nhóm đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng BHYT.
Thêm 4 đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng BHYT
Theo đó, tại khoản 4, Điều 12 của Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của BHYT năm 2024, nhóm đối tượng được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng BHYT bao gồm:
- Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.
- Học sinh, sinh viên.
- Người tham gia lực lượng bảo vệ an ninh, trật tự ở cơ sở.
- Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình theo quy định của pháp luật.
- Nhân viên y tế thôn, bản; cô đỡ thôn, bản.
- Người hoạt động không chuyên trách ở thôn, tổ dân phố theo quy định của pháp luật.
- Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại các xã được xác định không còn thuộc vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn thì được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng BHYT theo quy định của Chính phủ.
- Người được tặng danh hiệu Nghệ nhân nhân dân, Nghệ nhân ưu tú theo quy định của Luật Di sản văn hóa.
- Nạn nhân theo quy định của Luật Phòng, chống mua bán người.
Như vậy, so với quy định tại Điều 12, Luật BHYT năm 2008 và khoản 4, Điều 12, Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT năm 2014, Luật mới đã bổ sung thêm 4 trường hợp được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng.
Theo BHXH Việt Nam, tính đến đầu năm 2025, cả nước có khoảng 95,52 triệu người tham gia BHYT, đạt tỉ lệ bao phủ 94,2% dân số.
Ước tính đến hết tháng 5, BHXH đã chi trả chi phí khám, chữa bệnh BHYT cho gần 80 triệu lượt người, tăng 8,59% so với cùng kỳ năm 2024. Tổng số tiền chi trả ước đạt 63.324 tỉ đồng, tăng 15,59% so với cùng kỳ năm trước.
Đến nay 100% cơ sở khám chữa bệnh BHYT trên cả nước đã triển khai việc khám chữa bệnh BHYT bằng Căn cước công dân (CCCD) gắn chip (đáp ứng yêu cầu tra cứu thông tin thẻ BHYT bằng số định danh cá nhân/CCCD). Tính đến tháng nay, đã có hơn 214 triệu lượt tra cứu thông tin thẻ BHYT bằng số định danh cá nhân/CCCD thành công phục vụ làm thủ tục khám chữa bệnh BHYT.
