12 trường hợp không được bảo hiểm y tế chi trả dù đi khám 'đúng tuyến' từ 1-7
Từ ngày 1-7, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung một số điều bắt đầu có hiệu lực, quy định rõ 12 trường hợp không thuộc phạm vi chi trả của quỹ bảo hiểm y tế kể cả khi người bệnh tuân thủ đúng quy trình khám chữa bệnh.
Ngày 12 tháng 6 năm 2025, báo Tuổi trẻ đưa tin "12 trường hợp không được bảo hiểm y tế chi trả dù đi khám 'đúng tuyến' từ 1-7". Nội dung như sau:
Theo đó, danh sách 12 trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế (BHYT) vẫn giữ nguyên so với quy định tại Luật BHYT năm 2014. Tuy nhiên, hai trường hợp đã được điều chỉnh cho phù hợp với thực tiễn và hướng tới sử dụng hiệu quả quỹ bảo hiểm.
Những trường hợp "đúng tuyến" nhưng không được chi trả
Theo Vụ Bảo hiểm y tế (Bộ Y tế), việc giới hạn phạm vi chi trả là nhằm bảo đảm sử dụng quỹ BHYT một cách hiệu quả, công bằng và hướng vào mục tiêu chính là khám chữa bệnh. Những dịch vụ không nhằm mục đích điều trị bệnh lý, như làm đẹp hay khám sức khỏe tổng quát, sẽ không dùng nguồn lực từ quỹ.
Thực tế cho thấy nhiều trường hợp hiểu nhầm rằng chỉ cần có thẻ BHYT và đi khám đúng nơi đăng ký là được thanh toán toàn bộ chi phí. Tuy nhiên, BHYT chỉ chi trả cho những dịch vụ khám chữa bệnh thuộc danh mục, có chỉ định y tế rõ ràng.
Các trường hợp không được BHYT thanh toán bao gồm:
Mức đóng bảo hiểm y tế sẽ có nhiều thay đổi từ ngày 1-7Từ ngày 1-6 dừng cấp thẻ bảo hiểm y tế giấy, người dân cần làm gì?
1. Chi phí đã được ngân sách nhà nước thanh toán: Đây là các khoản chi cho khám chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con, khám sàng lọc, chẩn đoán sớm một số bệnh, và chi phí vận chuyển cấp cứu từ tuyến dưới lên tuyến trên đối với các đối tượng chính sách như người có công, hộ nghèo, cận nghèo, người dân tộc thiểu số, trẻ dưới 6 tuổi…
2. Dịch vụ điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở chuyên biệt.
3. Khám sức khỏe định kỳ: Bao gồm khám tổng quát không nhằm mục đích điều trị.
4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị: Ví dụ như siêu âm, theo dõi thai kỳ đơn thuần.
5. Dịch vụ hỗ trợ sinh sản và kế hoạch hóa gia đình, bao gồm nạo, hút thai, phá thai tự nguyện, trừ trường hợp đình chỉ thai nghén vì lý do bệnh lý.
6. Các dịch vụ thẩm mỹ: Chỉnh hình, làm đẹp không phục vụ điều trị bệnh.
7. Điều trị lác và tật khúc xạ mắt ở người từ 18 tuổi trở lên: Đây là điểm mới đáng chú ý vì trước đây giới hạn từ 6 tuổi trở lên. Thay đổi này mở rộng phạm vi được hưởng BHYT cho trẻ vị thành niên dưới 18 tuổi mắc các tật khúc xạ như cận, loạn, viễn thị.
8. Thiết bị y tế thay thế như chân tay giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính... (trước đây quy định là vật tư y tế). Việc thay đổi cách diễn đạt giúp làm rõ những thiết bị nào không thuộc chi trả từ quỹ BHYT.
9. Khám chữa bệnh, phục hồi chức năng trong tình huống thảm họa.
10. Điều trị nghiện rượu, ma túy hoặc các chất gây nghiện khác.
11. Giám định y khoa, pháp y, pháp y tâm thần: Các dịch vụ nhằm phục vụ hành chính, pháp luật, không phục vụ điều trị.
12. Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.
Việc hiểu rõ các trường hợp không được chi trả sẽ giúp người tham gia BHYT chủ động hơn trong việc lựa chọn dịch vụ y tế, tránh các chi phí phát sinh không mong muốn.
Khi có nhu cầu thực hiện các kỹ thuật liên quan đến sinh sản, khám sức khỏe, hay sử dụng thiết bị hỗ trợ, người bệnh nên hỏi rõ cơ sở y tế về khả năng được BHYT thanh toán hay không, tránh những tranh cãi không đáng có.
Khám chữa bệnh theo yêu cầu cũng được hưởng bảo hiểm y tế
Theo quy định tại Luật BHYT mới đối với trường hợp người tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu được quỹ BHYT thanh toán phần chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo phạm vi được hưởng (nếu có) theo quy định.
Phần chi phí chênh lệch giữa giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu với mức thanh toán của quỹ BHYT do người bệnh thanh toán cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm bảo đảm về nhân lực, điều kiện chuyên môn, thiết bị y tế, khả năng cung ứng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh theo đúng hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT đã ký với cơ quan bảo hiểm xã hội.
Đồng thời, công khai những khoản chi phí người bệnh phải chi trả ngoài phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT, phần chi phí chênh lệch và phải thông báo trước cho người bệnh.
Đây cũng là quy định mới nhằm đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT khi khám chữa bệnh tại khu vực theo yêu cầu của các bệnh viện.
Ngày 17 tháng 9 năm 2025, báo điện tử Chính phủ đưa tin "Các trường hợp được thanh toán theo đúng phạm vi mức hưởng khám, chữa bệnh BHYT". Nội dung như sau:
Bộ Y tế đề xuất các trường hợp được thanh toán theo đúng phạm vi mức hưởng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
Theo đó, các trường hợp được thanh toán theo đúng phạm vi mức hưởng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế bao gồm:
1. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu trên toàn quốc.
2. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh cơ bản hoặc cấp khám bệnh, chữa bệnh chuyên sâu hoặc cấp chuyên sâu kỹ thuật cao được thanh toán theo đúng mức hưởng trong phạm vi thanh toán.
3. Người có thẻ bảo hiểm y tế được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh cơ bản chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp khám bệnh, chữa bệnh chuyên sâu hoặc cấp chuyên sâu mức kỹ thuật cao.
4. Các trường hợp chuyển đúng theo cấp khám bệnh, chữa bệnh, một số trường hợp sau: chuyển vượt cấp, chuyển về cấp thấp hơn.
5. Trường hợp cấp cứu:
Trong trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được đến bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.
Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.
6. Trường hợp người bệnh được chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.
7. Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đi công tác, học tập, làm việc lưu động hoặc tạm trú dưới 12 tháng tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa phương đó tương đương với cấp của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế. Trường hợp địa phương đó không có cơ sở y tế tương đương thì người tham gia bảo hiểm y tế được lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác có tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu.
Chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
Dự thảo nêu rõ, việc chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế căn cứ vào tình trạng bệnh của người bệnh, khả năng đáp ứng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quyết định theo yêu cầu chuyên môn và quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh.
Các trường hợp chuyển người bệnh khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế theo trình tự
Theo dự thảo, các trường hợp chuyển người bệnh khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế theo trình tự bao gồm:
1. Chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng cấp khám bệnh, chữa bệnh.
2. Chuyển người bệnh từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh thấp lên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh cao hơn liền kề.
Các trường hợp chuyển người bệnh khám bệnh chữa bệnh bảo hiểm y tế không theo trình tự
Dự thảo nêu rõ các trường hợp chuyển người bệnh khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế không theo trình tự bao gồm:
1. Cấp cứu.
2. Chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu.
3. Chuyển người bệnh từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh cao hơn xuống cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn.
4. Chuyển người bệnh từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh thấp lên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh cao hơn trong trường hợp đã được xác định bệnh quy định tại khoản 6 dưới đây.
5. Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đi công tác, học tập, du lịch hoặc lưu trú tại địa phương khác mà khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng cấp với cơ sở đăng ký ban đầu.
6. Người bệnh đã được chẩn đoán xác định mắc một trong các bệnh quy định tại Phụ lục số 02 ban hành kèm theo Thông tư này (Lao, bệnh phong, HIV/AIDS, di chứng viêm não, bệnh Ký sinh trùng, ung thư, bệnh tan máu bẩm sinh (thalassemia), suy tủy xương, thiếu máu bất sản tủy, động kinh, bại não, não úng thủy…).
Sử dụng Giấy chuyển đối với người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế
Tại dự thảo, Bộ Y tế đề xuất quy định sử dụng Giấy chuyển đối với người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế như sau:
Trường hợp người bệnh được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì chỉ cần Giấy chuyển của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi trực tiếp chuyển người bệnh đi.
Trường hợp người bệnh đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không phải là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và sau đó được chuyển tiếp đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì chỉ cần Giấy chuyển của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi trực tiếp chuyển người bệnh đi.
Giấy chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có giá trị sử dụng theo quy định tại Nghị định quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế.
Theo dự thảo, người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế mắc các bệnh, nhóm bệnh và các trường hợp được sử dụng Giấy chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh một năm quy định tại Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư này (Lao, bệnh phong, di chứng viêm não, bại não; liệt tứ chi ở trẻ em dưới 6 tuổi, ung thư, u nhú thanh quản…) thì Giấy chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có giá trị sử dụng từ ngày ký đến hết ngày liền trước ngày ký của năm dương lịch sau hoặc đến ngày 31/12 của năm dương lịch đó nếu giá trị sử dụng kể từ ngày 01/01 của năm đó. Trường hợp đến hết thời hạn của giấy chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh mà người bệnh vẫn đang điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì Giấy chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có giá trị sử dụng đến hết đợt điều trị nội trú đó.
Trường hợp người bệnh đang điều trị các bệnh, nhóm bệnh và các trường hợp được sử dụng giấy chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh một năm quy định tại Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư này tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh cơ bản hoặc cấp khám bệnh, chữa bệnh chuyên sâu thì được tiếp tục điều trị trong năm tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó theo giấy hẹn khám lại hoặc giấy chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh…
