Người dân đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu tại cơ sở y tế tuyến dưới nhưng lại đến khám tại cơ sở tuyến trên sẽ được quỹ BHYT thanh toán thế nào?

Ngày 29/4/2024, Báo Người Lao động đã đăng tải thông tin với tiêu đề: "BHYT ở tuyến dưới, làm sao để hưởng đúng tuyến khi chữa bệ.nh ở trung ương?". Nội dung cụ thể như sau:

Nhiều bạn đọc quan tâm đến quyền lợi, mức hưởng khi đăng ký khám chữa bệ.nh BHYT ban đầu tại cơ sở y tế tuyến dưới nhưng lại đến chữa bệ.nh tại cơ sở tuyến trên hoặc tuyến trung ương sẽ được quỹ BHYT thanh toán thế nào?

Trả lời vấn đề này các chuyên gia của BHXH Việt Nam cho biết theo quy định trường hợp đăng ký khám chữa bệ.nh BHYT ban đầu tại quận/huyện này nhưng tự đi khám chữa bệ.nh tại cơ sở khám chữa bệ.nh ở quận khác cùng thành phố và thực hiện đầy đủ thủ tục khám chữa bệ.nh BHYT (xuất trình thẻ BHYT và giấy tờ chứng minh nhân thân có ảnh) được quỹ BHYT thanh toán như sau:

- Trường hợp đăng ký khám chữa bệ.nh BHYT ban đầu tại bệ.nh viện tuyến huyện/ phòng khám đa khoa/trạm y tế tuyến xã:

Khám chữa bệ.nh tại bệ.nh viện tuyến huyện/phòng khám đa khoa/trạm y tế tuyến xã được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệ.nh trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT và mức hưởng ghi trên thẻ BHYT.

Tại bệ.nh viện tuyến tỉnh được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT và mức hưởng ghi trên thẻ BHYT; quỹ BHYT không thanh toán trong trường hợp khám chữa bệ.nh ngoại trú.

Khám chữa bệ.nh tại bệ.nh viện tuyến trung ương được quỹ BHYT chi trả 40% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT và mức hưởng ghi trên thẻ BHYT; quỹ BHYT không thanh toán trong trường hợp khám chữa bệ.nh ngoại trú.

- Trường hợp đăng ký khám chữa bệ.nh BHYT ban đầu tại bệ.nh viện tuyến tỉnh/trung ương:

Khi khám chữa bệ.nh tại bệ.nh viện tuyến trung ương: quỹ BHYT chi trả 40% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT và mức hưởng ghi trên thẻ BHYT; quỹ BHYT không thanh toán trong trường hợp khám chữa bệ.nh ngoại trú.

Nếu khám chữa bệ.nh tại bệ.nh viện tuyến tỉnh: quỹ BHYT chi trả 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT và mức hưởng ghi trên thẻ BHYT; quỹ BHYT không thanh toán trong trường hợp khám chữa bệ.nh ngoại trú.

Khám chữa bệ.nh tại bệ.nh viện tuyến huyện: quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệ.nh trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT và mức hưởng ghi trên thẻ BHYT.

Khám chữa bệ.nh tại phòng khám đa khoa hoặc trạm y tế xã: Không được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệ.nh.

BHXH Việt Nam cho biết về chuyển tuyến khám chữa bệ.nh BHYT, theo quy định việc chuyển người bệ.nh từ tuyến dưới lên tuyến trên liền kề theo trình tự như sau: tuyến 4 chuyển lên tuyến 3, tuyến 3 chuyển lên tuyến 2, tuyến 2 chuyển lên tuyến 1.

Như vậy, trường hợp đăng ký khám chữa bệ.nh BHYT ban đầu tại trạm y tế phường (tuyến 4) để được hưởng đầy đủ quyền lợi BHYT tại bệ.nh viện tuyến trung ương (tuyến 1) thì cần phải có giấy chuyển tuyến theo thứ tự nêu trên.

Với trường hợp ký khám BHYT tại bệ.nh viện tuyến trung ương này, đến bệ.nh viện trung ương hoặc bệ.nh viện tỉnh khác khám, được hưởng BHYT thế nào?

BHXH Việt Nam cho biết trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám BHYT không đúng tuyến và có thực hiện đầy đủ thủ tục khám BHYT BHYT đúng quy định được thanh toán như sau:

Tại bệ.nh viện tuyến trung ương: quỹ BHYT chi trả 40% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT và mức hưởng ghi trên thẻ BHYT; quỹ BHYT không thanh toán trong trường hợp khám BHYT ngoại trú.

Tại bệ.nh viện tuyến tỉnh: quỹ BHYT chi trả 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT và mức hưởng ghi trên thẻ BHYT; quỹ BHYT không thanh toán trong trường hợp khám BHYT ngoại trú.

Tiếp đó, báo Pháp luật TPHCM cũng đã đăng tải bài viết với tiêu đề: "Điều kiện để hưởng BHYT tại bệ.nh viện tuyến Trung ương". Nội dung cụ thể như sau:

Cha tôi có thẻ BHYT tại tỉnh Kon Tum với nơi khám chữa bệ.nh (KCB) ban đầu tại một bệ.nh viện (BV) tuyến tỉnh.

Đầu năm 2023, cha tôi bị bệ.nh liên quan đến tiết niệu và tự đi KCB tại BV Bình Dân (TP.HCM). Những lần điều trị, bác sĩ chỉ định làm một số xét nghiệm và cho thuốc về uống.

bệ.nh của cha tôi là bệ.nh mạn tính và hằng tháng phải tái khám với mức chi phí điều trị hơn 5 triệu đồng. Tôi có hỏi BV Bình Dân là trường hợp của cha tôi có được sử dụng BHYT không thì được trả lời là không.

Cho tôi hỏi người có thẻ BHYT ở tuyến tỉnh khi đi KCB ở BV tuyến Trung ương thì có được sử dụng BHYT không? Trường hợp của cha tôi phải làm sao để được cấp giấy chuyển viện, hưởng BHYT tại BV Bình Dân?

Luật sư Huỳnh Văn Nông, Đoàn Luật sư TP.HCM, trả lời: Tại điểm a khoản 3 Điều 22 Luật BHYT năm 2008 (sửa đổi, bổ sung năm 2014) quy định trường hợp người có thẻ BHYT tự đi KCB không đúng tuyến được Quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng quy định. Cụ thể, tại BV tuyến Trung ương là 40% chi phí đối với trường hợp điều trị nội trú.

Trường hợp của cha bạn là điều trị ngoại trú không phải nội trú nên không được hưởng BHYT là đúng theo quy định.

Tại khoản 1 Điều 5 Thông tư 14/2014 của Bộ Y tế quy định cơ sở KCB chuyển người bệ.nh từ tuyến dưới lên tuyến trên, khi đáp ứng một số điều kiện sau:

bệ.nh không phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở KCB đã được cơ quan nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt hoặc bệ.nh phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở KCB đã được cơ quan nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt nhưng do điều kiện khách quan, cơ sở KCB đó không đủ điều kiện để chẩn đoán và điều trị.

Căn cứ vào danh mục kỹ thuật đã được cơ quan nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt, nếu cơ sở KCB tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì cơ sở KCB tuyến dưới được chuyển lên tuyến cao hơn.

Trước khi chuyển tuyến, người bệ.nh phải được hội chẩn và có chỉ định chuyển tuyến. Nếu trường hợp của cha bạn có đáp ứng các điều kiện để chuyển tuyến như trên, BV sẽ thực hiện thủ tục chuyển tuyến.

Như vậy, trường hợp của cha bạn để được chuyển tuyến từ tuyến tỉnh lên tuyến Trung ương thì phải đáp ứng một số điều kiện như trên. Khi có giấy chuyển tuyến, cha bạn sẽ được hưởng BHYT với mức hưởng như đúng tuyến.